Obrigações contratuais de operadoras de plano de saúde em relação a pessoas com deficiência em âmbito estadual

“É inconstitucional, por violação à competência da União para legislar sobre direito civil e seguros (CF/1988, art. 22, I e VII), lei estadual que estabelece obrigações contratuais para operadoras de planos de saúde.” 

Compete à União regular o mercado de planos de saúde, o que inclui a normatização da matéria (CF/1988, art. 22, VII), bem como toda a fiscalização do setor (CF/1988, art. 21, VIII). 

Os planos de saúde compartilham com os seguros e a previdência privada um forte componente atuarial. Assim, a regulação econômica em sentido estrito é confiada ao ente central, de modo que, considerado o caráter nacional da atividade regulada, cabe à União, na condição de única entidade federativa com abrangência territorial para alcançar todo o mercado nacional, o planejamento, a absorção e a distribuição de seus efeitos (1). 

Na espécie, a lei estadual impugnada busca definir, dentre outros, os tratamentos e intervenções terapêuticas que as prestadoras estão obrigadas a custear, a cobertura a ser ofertada aos consumidores, a quantidade e a duração das sessões. Nesse contexto, ela interfere diretamente na regulação dos planos de saúde, mais especificamente na relação jurídica entre as suas operadoras e usuários, matéria que já possui vasta normatização federal, seja pela Lei 9.656/1998 ou pelas resoluções da ANS que regulam o rol de procedimentos e eventos em saúde. 

Com base nesse entendimento, o Plenário, por unanimidade, julgou procedente a ação para declarar a inconstitucionalidade da Lei 11.816/2022 do Estado do Mato Grosso (2). 

 

(1) Precedentes citados: ADI 4.701; ADI 7.172; ADI 6.452 e ADI 7.023. 

(2) Lei 11.816/2022 do Estado do Mato Grosso: “Art. 1º As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares e operam no Estado de Mato Grosso estão obrigadas a garantir o atendimento integral e fornecer o tratamento adequado às pessoas com deficiência, nos termos da Lei Federal nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, e da Lei Federal nº 13.146, de 6 de julho de 2015, não podendo impor restrições de qualquer natureza. § 1º Compreende-se por atendimento integral e tratamento adequado como aqueles que cumprem total e integralmente a prescrição médica que definiu a melhor intervenção terapêutica ou tratamento ao paciente pelo profissional de saúde que o acompanha. § 2º As determinações desta Lei não incluem a busca ou fornecimento de medicamentos de quaisquer naturezas. Art. 2º As prestadoras de serviço de saúde descritas no caput do art. 1° devem oferecer cobertura necessária para multiprofissional, respeitando os termos do médico assistente que acompanha a pessoa com deficiência, sob pena de serem compelidas a custear ou reembolsar integralmente as despesas com profissionais não credenciados. Parágrafo único A observância à prescrição médica indicada ao paciente, respeitando o atendimento multiprofissional ao deficiente, abrange a presença de profissionais capacitados e especializados nas áreas prescritas, bem como a quantidade e a duração das sessões e a aplicação da técnica indicada pelo médico assistente que acompanha o paciente com deficiência. Art. 3º A fiscalização, apuração de denúncias e autuação por descumprimento desta Lei é de responsabilidade dos órgãos de proteção ao consumidor, sem prejuízo da atuação do Ministério Público. Art. 4º O não cumprimento dos preceitos desta Lei sujeitará às operadoras de plano ou seguro de saúde infratoras, sem descartar a responsabilidade solidária das clínicas de tratamento, à multa de 1.000 (mil) Unidades Padrão Fiscal de Mato Grosso - UPF/MT para cada caso apurado, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Parágrafo único. Os valores decorrentes da cobrança das multas serão integralmente revertidos para capacitação, treinamento e melhoria das condições de trabalho dos profissionais que atuam junto às pessoas com deficiência nas clínicas e centros de atendimento do Estado de Mato Grosso. Art. 5º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.”